Formularios para nuevos pacientes

Para su comodidad, hemos proporcionado nuestros formularios a continuación. Después de haber programado su cita, complete y envíe los siguientes formularios. Si aún no ha programado su cita, hágalo antes de completar el envío de estos formularios.

Una evaluación precisa y exhaustiva durante la cita de admisión es de vital importancia para el éxito general del diagnóstico y tratamiento posterior de la salud mental. Como tal, las citas de admisión son de alrededor de 1,5 horas, así que planifique en consecuencia.

Hemos proporcionado los formularios de admisión requeridos a continuación para su conveniencia (en línea o imprimibles). Completar estos formularios con anticipación y llevarlos con usted a su cita inicial ayudará a acelerar el proceso de admisión.

FORMULARIOS REQUERIDOS
Formularios opcionales
pACIENTES eSTABLECIDOS
Si no tiene seguro, o no está cubierto por uno de nuestros planes aceptados, y desea solicitar nuestra escala móvil de tarifas basada en los ingresos, complete la solicitud a continuación. Puede completarse digitalmente o imprimirse y enviarse por fax al 704-547-3150.
 
Una copia de su tarjeta de seguro y una identificación con foto / licencia de conducir deberán enviarse por correo electrónico a newpatients@cehcharlotte.com.

Si prefiere completar sus formularios manualmente, descargue e imprima los siguientes formularios. Una vez que se hayan completado, puede escanearlos y enviarlos por correo electrónico a newpatients@cehcharlotte.com, enviarlos por fax al (704) 547-3150 o simplemente llevarlos a su visita inicial.

Formularios para pacientes nuevos imprimibles