FORM-Pacientes fuera del estado Consentimiento para pacientes fuera del estado "(Obligatorio)" indicates required fields Consentimiento(Obligatorio)Estoy buscando servicios del Centro para la Salud Emocional, un centro de salud mental que tiene licencia en Carolina del Norte. Al completar este formulario, acepto que estaré físicamente ubicado en Carolina del Norte durante todas las citas virtuales y telefónicas. Entiendo y estoy de acuerdo.Nombre del paciente(Obligatorio) Nombre Apellido Fecha de Nacimiento(Obligatorio) Fecha(Obligatorio) Dirección de correo electrónico(Obligatorio) NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
