FORM-Nuevo ingreso de pacientes Nuevo ingreso de pacientes "(Obligatorio)" indicates required fields Políticas y procedimientos generales(Obligatorio)Identificación – Para la protección de nuestros pacientes, y para reducir el robo de identidad médica, es necesario que todos los pacientes presenten una tarjeta de identificación, de seguro válido y licencia de conducir en el momento del servicio. Si una licencia de conducir no está disponible, una identificación con foto válida debe ser presentada. Puede enviar estos artículos por correo electrónico a info@cehcharlotte.com Citas Perdidas – Habrá un cardo de $ 85.00 por cualquier pérdida de citas a menos que la cita fue cancelada o reprogramada al menos 24 horas de anticipación. Todavía se considera no presentarse, incluso si usted no recibe una llamada de cortesía. Si usted incurre en esta cuota de $85.00 no podemos rellenar recetas, cumplir con las solicitudes de transferencia de registro, o cualquier otra solicitud hasta que se haya pagado esta cuota . Si tiene tres (3) citas que no se presenta, están sujetos a ser dado de alta. Cualquier saldo debe ser pagado antes de recibir cualquier servicio. Comportamiento Inadecuado – Pacientes pueden ser dados de alta debido a un comportamiento disruptivo o al incumplimiento del tratamiento. Llegar tarde a la cita – Si un paciente llega 5 minutos tarde para una cita de control de medicación de seguimiento, O Si llega 15 minutos tarde para una cita inicial de medicación, O Si llega 15 minutos tarde para una cita de seguimiento con un terapeuta, el paciente debe volver a programar su cita. Rellenar Recetas – Es responsabilidad del paciente programar una cita de seguimiento antes de que se acabe la receta para asegurar suministro continuo de la receta.Si le recetan medicamentos, se le proporcionará una prescripción inicial y recargas para durar hasta la visita de seguimiento. Las solicitudes de rellenar su receta serán rechazadas si el paciente no puede mantener el seguimiento de las citas. La prescripción de recambio de rutina no serán proporcionados en los fines de semana. Discapacidad – A partir del lunes 4 de abril de 2022, ya no estaremos ofreciendo servicios de discapacidad a los pacientes. Sin embargo, continuaremos ofreciendo servicios de FMLA y los registros para casos de discapacidad que se hayan iniciado fuera de CEH. Los servicios de FMLA estarán sujetos a un costo que usted tendrá que pagar por adelantado. Registros médicos – Los registros pueden ser liberados por un precio de $10.00. Esta cuota debe pagarse por adelantado. Todas las solicitudes de registros médicos están sujetos a ser negado por la política de la oficina. Grabar solicitud puede tardar hasta 7-10 días laborales para ser completado. Custodia – CEH no participa en ningun tipo de disputas o precedentes de custodia. CEH tiene el dercho a discontinuar los servicios por cuestiones relactionadas con la cutodia. Mensajes – Los mensajes se devuelven en el orden de los cuales se reciben, sin embargo, si se trata de una emergencia, llame al 911. Los pacientes menores de 17 años deben estar acompañados por un padre o tutor legal para todos los medicamentos los órganos de dirección y otros servicios de tratamiento. Entiendo y acepto estas políticas.Notificación de garantía de cumplimiento(Obligatorio)Todos los profesionales de la salud y personal de la oficina se someten de forma continua formación para que puedan entender y cumplir con las normas y regulaciones del gobierno con respecto a la Ley de Portabilidad del Seguro Médico HIPAA), con especial énfasis en la “Regla de Privacidad.” Nos esforzamos para alcanzar los más altos estándares de ética e integridad en el desempeño de servicios para nuestros acientes. Es nuestra política para determinar adecuadamente los usos adecuados de información de salud personal (PHI) de conformidad con HIPAA. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de, y proporcionar a las personas con este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI. Queremos asegurarnos de que nuestros pacientes que nuestra práctica no contribuirán a sabiendas de ninguna manera con el creciente problema de la divulgación indebida de la PHI. Como parte de este plan, hemos implantado un programa de cumplimiento que ayudará a evitar cualquier uso inadecuado de la PHI. Cualquier pregunta relacionada con esta política pueden ser dirigidas al Director de la Oficina. Si usted es o ha sido un paciente de servicios de salud mental, usted tiene el derecho de ● Servicios de acceso que sean apropiados a su discapacidad, la cultura, el idioma, el género y la edad ● Ser tratado con respeto y con la debida consideración de su dignidad y privacidad ● Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles y alternativas, presentada en una forma apropiada para su condición y capacidad de entender ● Participar en las decisiones sobre su cuidado de salud, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento ● Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia ● Un plan de tratamiento individualizado para garantizar una atención de calidad y la coordinación de la atención Reconozco la información anterior y mis derechos y responsabilidades del paciente. Una copia de los derechos de los pacientes y el manual del consumidor para la salud mental del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte fue proporcionada a mí. Estoy de acuerdo Por favor dar la tarjeta a la recepcionista. ** Solo factura de seguro primario. No se aceptará ningún seguro secundario**Exención de seguro y autorización de pago(Obligatorio)Tenga en cuenta CEH no acepta Medicare como seguro primario o secundario. Si en algún momento cambia su cobertura de seguro de Medicare, debe informar al departamento de facturación CEH inmediatamente. Los pacientes que no informan al departamento de facturación pueden incurrir en un equilibrio,y / o están sujetos a la descarga. Por favor firme abajo reconociendo que no tiene cobertura de Medicare y que va a informar a CEH sobre cualquier cambio de cobertura que tienen lugar. Nombre Apellido ¿Tiene Medicare?(Obligatorio) Sí No ¿Eres un veterano?(Obligatorio) Sí No En caso afirmativo, informar al proveedor que está viendo.¿Como supiste de nosotros?(Obligatorio)Marque uno Familia / Amigo Redes sociales Escuela Google Otro Nombre del paciente:(Obligatorio) Nombre Apellido Fecha de nacimiento:(Obligatorio) Edad:(Obligatorio) ¿Es usted su propio tutor legal?(Obligatorio) Sí No ¿Es usted su propio tutor legal?(Obligatorio)Si usted NO es su propio tutor legal, CEH requiere que su tutor legal esté presente en la visita inicial y pueda proporcionar documentación de tutela para ser visto. Entiendo y acepto la política.Principalmente te consideras a ti mismo como:(Obligatorio) Masculino Femenino Hombre transgénero / hombre trans Mujer transgénero / mujer trans Género queer / género no conforme Otra categoría de género Negarse a contestar Si seleccionó "otra categoría de género", ¿cuál es su categoría de género preferida? ¿Qué sexo figuraba originalmente en su certificado de nacimiento?(Obligatorio) Masculino Femenina Negarse a contestar Estado civil(Obligatorio) Dirección Dirección Dirección línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Ocupación Empleador Contacto de emergencia(Obligatorio) Nombre Apellido Relación(Obligatorio) Teléfono contacto de emergencia(Obligatorio) Lista de verificación de síntomas actuales(Obligatorio) Estado de ánimo deprimido Pensamientos acelerados Ataques de ansiedad No es posible disfrutar de actividades Impulsividad Fatiga Trastornos del patrón de sueño Episodios de llanto Cambios en el apetito Suspicacia La evitación Pérdida de interés Disminución de la libido Olvido / Concentración Preocupación excesiva El exceso de alcohol Aumento de la libido Abuso de sustancias El aumento de los comportamientos de riesgo Nombre de la farmacia local:(Obligatorio) Teléfono farmacia(Obligatorio)Especialista visto(Obligatorio)(que no sea CEH) Terepeuta actual / Consejero: Si applicaAlergias(Obligatorio) Los medicamentos actuales:(Obligatorio) (incluyendo sin receta médica)Médico de atención primaria:(Obligatorio) Liberar información: Autorizo para el intercambio de CEH / divulga mi tratamiento o el tratamiento de mi hijo con el médico de atención primaria que aparece arriba. NO autorizo para el intercambio de CEH o divulga mi tratamiento o el tratamiento de mi hijo con el médico de atención primaria que aparece arriba. El consentimiento para tratar a adultos(Obligatorio)Yo, doy consentimiento a cualquier atención médica determinada por el Centro para el personal médico salud emocional. Doy mi consentimiento al tratamiento ambulatorio Doy mi consentimiento a pruebas de drogas Doy mi consentimiento para Administración de Medicamentos No consiento El consentimiento para tratar menores(Obligatorio)Yo (padre, madre o tutor legal), de nacido da su consentimiento a cualquier atención médica determinada por el Centro para el personal médico salud emocional para el bienestar de mi hijo. Doy mi consentimiento al tratamiento ambulatorio Doy mi consentimiento a pruebas de drogas Doy mi consentimiento para Administración de Medicamentos No consiento Nombre del paciente Nombre Apellido Firma del paciente(o padre / tutor legal) Nombre Apellido Análisis de orina – Preguntas frecuentes y consentimiento(Obligatorio)¿Por qué me preguntas a proporcionar una muestra de orina? Para su seguridad, esta oficina está cumpliendo con las directrices federales sugeridas. Muchos médicos creen que las pruebas de drogas permite a la clínica a asegurar el más alto nivel de seguridad de los pacientes. Este programa de monitorización de fármacos quiere esta oficina a: • Entender los niveles reales de fármacos presentes en un paciente • Identificar droga peligrosa a drogas reactividad cruzada • Vigilar el cumplimiento de los planes de tratamiento • Ayuda a los médicos, el personal y los pacientes estén seguros ¿Con qué frecuencia tengo que hacer esto? Esta oficina cumplir con las directrices federales que requieren los médicos para limitar la desviación de drogas paciente. Los pacientes están sujetos a pruebas de drogas al azar ¿Cómo fui elegido? Dado que este programa de monitoreo de drogas se aplica a pacientes nuevos y existentes, esta oficina recogerá muestras de todos los pacientes inicialmente, así como realizar colecciones aleatorias para todos los pacientes que se prescriben sustancias controladas. ¿Quién va a ver los resultados? están autorizados a nuestro personal del personal de oficina y de laboratorio para ver los resultados de laboratorio. ¿Qué va a pasar si los resultados de laboratorio son negativos? Lo que los resultados muestran y las medidas adoptadas por los resultados, es hasta el médico. ** Es política de la CEH que no podemos recetar medicamentos a los pacientes que no logran una prueba de drogas o que tienen antecedentes de abuso de sustancias.Vamos a ser capaces de ayudar en medicamentos alternativos para el tratamiento de los pacientes. Doy mi consentimiento para las pruebas de drogas. Revisión y reconocimiento del consentimiento(Obligatorio) He revisado este formulario y acepto las políticas de CEH anteriores Firma del paciente (o padre/tutor legal)(Obligatorio) Nombre Apellido Fecha(Obligatorio) Cargue una copia de su identificación con foto, así como el anverso y reverso de su tarjeta de seguro a continuación. Si no puede adjuntar estos elementos aquí, debe enviarlos por correo electrónico a newpatients@cehcharlotte.com antes de su cita. Su cita podría ser reprogamada si estos articulos no se han recibido antes de la hora de la cita. Identificación con fotoPor favor, cargue una copia del FRENTE de su identificación con foto.Accepted file types: jpg, png, tiff, pdf, Max. file size: 25 MB.Tarjeta de seguro (ANVERSO)Por favor, cargue una copia del ANVERSO de su tarjeta de seguro.Accepted file types: jpg, png, tiff, pdf, Max. file size: 25 MB.Tarjeta de seguro (REVERSO)Por favor, cargue una copia del REVERSO de su tarjeta de seguro.Accepted file types: jpg, png, tiff, pdf, Max. file size: 25 MB.Tarjeta de seguroPor favor, cargue una copia tanto del ANVERSO como del REVERSO de su tarjeta de seguro. Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, png, tiff, pdf, Max. file size: 25 MB, Max. files: 2. CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ