FORM-Escala móvil Solicitud de escala móvil "(Obligatorio)" indicates required fields Para ayudar a determinar si califica para recibir asistencia financiera, lea, complete y envíe este formulario de solicitud. 1. Revise toda la información con mucho cuidado. 2. Complete todos los campos de forma completa y precisa. 3. Reúna y cargue la documentación requerida. **Debe enviar dos de las siguientes opciones a continuación** 1. Copia del impuesto federal sobre la renta del año pasado 2. Tres talones de pago más recientes 3. Todas las declaraciones de ingresos de trabajos del año pasado (W2 o 1099) Nota: La solicitud no puede ser revisada si falta alguna documentación. Todos los requisitos se enumeran arriba para completar con éxito el proceso de revisión de la solicitud. ¿Qué sucede después de que se ha presentado la solicitud? *Permita de 3 a 5 días hábiles para el procesamiento* Será contactado por su método de contacto preferido con una actualización de estado del envío de su solicitud y/o solicitud de cualquier información adicional o faltante que sea necesaria para completar su solicitud. CEH se reserva el derecho de denegar la asistencia a cualquier solicitante. Nombre(Obligatorio) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Obligatorio) Dirección(Obligatorio) Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Teléfono(Obligatorio) Dirección de correo electrónico(Obligatorio) Método preferido de contacto(Obligatorio) Teléfono Correo electrónico Idioma hablado principal(Obligatorio) Español Inglés Otro Si elige otro, especifique su idioma principal Estado civil:(Obligatorio) Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) ¿El solicitante es menor de 18 años?(Obligatorio) Sí No En caso afirmativo, debe proporcionar un comprobante de ingresos para el padre o tutor legal para que se procese esta solicitud.Si tiene más de 18 años, ¿depende financieramente de otra persona? Sí No En caso afirmativo, debe proporcionar su comprobante de ingresos para que se procese esta solicitud. ¿Cuál es el ingreso bruto total de su hogar?(Obligatorio) Inclúyase a sí mismo, a su cónyuge y a sus dependientes¿Este ingreso es mensual o anual?(Obligatorio) Mensual Anual ¿Número de personas en el hogar?(Obligatorio)Please enter a number from 1 to 25.Empleador(Obligatorio)Para el paciente, o el padre / tutor legal si el paciente es menor de 18 años. ¿Tienes seguro?(Obligatorio) Sí No En caso afirmativo, ¿qué tipo de seguro tiene?(Obligatorio) Número de identificación de miembro / suscriptor:(Obligatorio) Número de grupo(Obligatorio) Proveedor de seguros / Número de servicio al cliente(Obligatorio)Esta información se encuentra en el reverso de su tarjeta de seguro. Lea atentamente cada una de las siguientes declaraciones e indique su comprensión y acuerdo.Consent(Obligatorio)Doy permiso al administrador del programa y sus empleados, agentes y contratistas para verificar mi información para asegurarse de que sea verdadera y esté completa. También les doy permiso para comunicarse conmigo sobre el programa por teléfono, correo electrónico o correo postal. Entiendo y estoy de acuerdo.(Obligatorio)Consent(Obligatorio)Prometo que toda la información en esta solicitud, incluida mi prueba de ingresos, es verdadera y completa. Estoy autorizado a firmar esta solicitud. Me comunicaré con el programa si alguna información sobre mi seguro o mis ingresos cambia. Entiendo y estoy de acuerdo.(Obligatorio)Consent(Obligatorio)Entiendo que el programa solo usará mi información para decidir si califico para participar en el programa. Entiendo y estoy de acuerdo.(Obligatorio)¿Alguien que no sea el solicitante completó este formulario?(Obligatorio) No Sí Consent(Obligatorio)Doy permiso al programa y a sus administradores para que se comuniquen con la persona nombrada a continuación con preguntas de seguimiento con respecto a mi solicitud. Entiendo y estoy de acuerdo.(Obligatorio)Información de contacto del preparador(Obligatorio) Nombre Apellido Teléfono(Obligatorio) Dirección de correo electrónico(Obligatorio) Método preferido de contacto(Obligatorio) Teléfono Correo electrónico Firma electrónica(Obligatorio)Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica en esta aplicación es el equivalente legal de su firma manual. Fecha(Obligatorio) Supporting Documents:(Obligatorio)Para procesar su solicitud, debe enviar DOS de los siguientes: 1. Copia de la declaración de impuestos federales sobre la renta del año pasado 2. Tres recibos de pago más recientes 3. Todos los estados de ingresos de trabajos del año pasado (W-1 o 1099) Si el paciente es menor de edad, estos documentos de prueba de ingresos deben ser del padre o tutor legal. NOTA: La solicitud no puede ser revisada si falta alguna documentación. Entiendo y estoy de acuerdo.Declaración de impuestos federales:Max. file size: 25 MB.Por favor, cargue su declaración de impuestos (o de padre / tutor legal).Declaraciones salarialesPor favor, cargue sus tres (3) declaraciones de salarios MÁS RECIENTES Drop files here or Select files Max. file size: 25 MB, Max. files: 3. Declaraciones de ingresosCargue TODAS las declaraciónes de ingresos de trabajos del año pasado (W-2 o 1099). Drop files here or Select files Max. file size: 25 MB, Max. files: 8. EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ