FORM-Divulgar información

Yo entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Departmento de Registro Médico de la organización mencionada arriba. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido divulgada en respuesta a esta autorización. Entiendo que puedo solicitar una copia de la información utilizada o divulgada para ser revisada por mi. Yo entiendo que mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta autorización a menos que esté tratamiento esté codicionando para que un tercero pueda recibir información sobre mi salud, como por ejemplo, un empleador para una evaluación de regreso al trabajo o elegibilidad para compañía de seguros. Si el paciente es menor de edad, el padre o guardián debe firmar. Entiendo que esta autorización tiene validez por 1 año después de la fecha de mi firma a menos que se indique lo contrario.