FORM-Consentimiento HIPAA

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA EL USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Al firmar e imprimir mi nombre a continuación, autorizo ​​1. a mi proveedor de atención médica que me receta, 2. al proveedor de atención médica que me administrará VIVITROL, 3. a la(s) farmacia(s) a la(s) que se envía mi receta de VIVITROL para su cumplimiento (la “Farmacia” ), y 4. mis planes de salud y aseguradoras (colectivamente, mis “Entidades de atención médica”) para usar y divulgar a: 1. Alkermes, Inc. y las compañías que trabajan con Alkermes, Inc. para proporcionar los servicios de apoyo al paciente VIVITROL que solicito, que son United BioSource Corporation, IQVIA, Inc., (colectivamente, “Alkermes”) y 2. mi(s) Contacto(s) mencionado(s) arriba (junto con Alkermes, los “Destinatarios”) información de salud relacionada con mi condición médica, incluida información sobre mi adicción a drogas o alcohol, mi(s) condición(es) de salud mental, mi tratamiento con VIVITROL, mi cobertura de seguro, así como la información solicitada en este formulario (en conjunto, “Información”) con el fin específico de permitir que Alkermes facilite: 1 pedidos, entregas y administrar VIVITROL, 2. realizar la verificación del reembolso y obtener el pago de mi(s) plan(es) de salud y aseguradora(s), 3. proporcionarme servicios educativos y de apoyo terapéutico por correo, mensajes de texto, correo electrónico y/o teléfono, que puede incluir el envío de materiales de información de productos, recordatorios de tratamientos y mensajes de motivación, 4. remitirme a otros programas, fundaciones o fuentes alternativas de financiamiento o cobertura para ayudarme con los costos de VIVITROL, o determinar mi elegibilidad para ellos, para ayudarme con los costos de VIVITROL y 5. revisar y analizar el cumplimiento de las prescripciones de VIVITROL. La información puede divulgarse más: entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización podría volver a ser divulgada por un destinatario y es posible que ya no esté protegida por la ley federal de privacidad (HIPAA).

Entiendo que firmar esta autorización es voluntario y si no firmo esta autorización no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, seguro o beneficios de seguro de mis Entidades de atención médica. Entiendo, sin embargo, que si no firmo esta autorización, no seré elegible para recibir los servicios educativos, de apoyo al paciente u otros servicios descritos anteriormente, que están siendo proporcionados por Alkermes o en su nombre. Consultaré con mi proveedor de atención médica antes de tomar cualquier decisión sobre el tratamiento. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización después de firmar. Entiendo que la Farmacia puede recibir pago de Alkermes, Inc. a cambio de Información.

Puedo retirar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito por correo postal o fax a Vivitrol2gether, 852 Winter Street, Waltham, MA 02451, 1-877-329-8484.

Al firmar a continuación, autorizo ​​a mi(s) Contacto(s), que se enumeran a continuación, a recibir información logística y administrativa relacionada con mi tratamiento, como recordatorios de citas, y a tomar decisiones en mi nombre, de las cuales seguiré siendo responsable, con respecto a la entrega de VIVITROL® (naltrexona para suspensión inyectable de liberación prolongada). Alkermes no es responsable de ninguna decisión tomada por el(los) Contacto(s) o acciones tomadas en base a dichas decisiones del Contacto(s).