FORM-Acuerdo de Vivitrol

Entiendo que el Dr. Stoudmire está recetando vivitrol / naltrexona para controlar mi dependencia del alcohol o la dependencia de los opioides. Se me han explicado los riesgos, efectos secundarios y beneficios del tratamiento, y estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones. El incumplimiento de estas instrucciones puede resultar en que no se le recete el medicamento.

1. Participaré en cualquier otro tratamiento recomendado por mi proveedor, incluyendo terapia de grupo.

2. Tomaré mis medicamentos exactamente como se me han recetado y no cambiaré el medicamento o la dosis sin la aprobación previa de ningún proveedor. Proporcionaré mi medicamento para el recuento de píldoras a solicitud del proveedor. No solicitaré renovación de prescripción de medicamentos anticipadas.

3. Mantendré citas regulares con mi proveedor.

4. Informaré a mi proveedor dentro de un día laboral si estoy hospitalizado por cualquier motivo, o si tengo otra condición que requiere la prescripción de un medicamento controlado (como narcóticos, tranquilizantes, barbitúricos o estimulantes).

5. Elegiré una farmacia donde se surtirán todas mis recetas.

6. Entiendo que las recetas perdidas o robadas no serán reemplazadas, por lo que guardaré mi receta y medicamento en un lugar seguro o caja de seguridad.

7. Estoy de acuerdo en evitar todas las drogas ilegales y recreativas (incluyendo el alcohol) y proporcionaré muestras de orina o sangre a petición del médico para comprobar mi cumplimiento.

8. Estoy de acuerdo en seguir las recomendaciones de mi médico con respecto a la operación de vehículos motorizados o maquinaria pesada mientras tome este medicamento.

9. Las renovación de prescripción de medicamentos se realizarán solo durante el horario regular de oficina, que es de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Las renovación de prescripción no se realizarán por la noche, los fines de semana o durante los días festivos. Soy responsable de llevar un registro de mis medicamentos restantes, para poder solicitar renovación con anticipación. De esta manera, no me quedaré sin medicamentos.