Consentimiento Para no Tutor Para Traer menor a la Cita

Nombre de la paciente(Required)

Confirmo

Soy el padre o tutor del paciente mencionado anteriormente. Tengo el derecho legal de dar consentimiento para el tratamiento médico de este niño (paciente).

Yo autorizo

Autorizo ​​a las siguientes personas, que son mayores de 18 años y cuya relación con el niño se enumera a continuación, a llevar al niño a su cita médica y a dar su consentimiento para la atención médica por parte del médico( s) del Centro de Salud Emocional. Entiendo que esta delegación incluye recibir información de salud sobre el menor, necesaria para tomar decisiones sobre la atención médica/de salud mental del paciente.
Persona que trae a la niña a la cita
Persona que trae a la niña a la cita
Persona que trae a la niña a la cita

Autorización definitiva

Entiendo que al dar permiso a las personas mencionadas anteriormente para traer a mi hijo a la cita y tomar decisiones médicas para mi hijo que estoy autorizando Se deben realizar cambios en el régimen de medicación y las dosis tal como lo conozco actualmente. y no participaré en comunicaciones relacionadas con una cita que el La persona nombrada asistió en mi nombre. Entiendo que para discutir más cambios después de esta cita, se me pedirá que programe una cita adicional cita.
Este consentimiento es válido por un año a partir de la fecha de este formulario, a menos que el padre o tutor legal lo revoque antes.
Firma del padre o tutor legal
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